Entenda como surgiu o Sistema Único de Saúde e por que existe a máxima “ruim com o SUS, pior sem ele”

O Sistema Único de Saúde (SUS) é uma sigla muita conhecida, e, ao mesmo tempo, pouco se sabe sobre o funcionamento do sistema, refiro-me a usuários, e em alguns casos, há profissionais atuantes que também possuem dificuldade de explicar o sistema.

Diante do cenário, neste artigo vamos abordar um relato sobre o sistema antes e depois de sua criação, as mudanças ocorridas quanto à assistência à saúde da população em geral. 

O conteúdo será dividido em duas publicações, sendo a primeira a fase anterior à sua criação, e a segunda parte depois a sua criação.

Problemas atuais do SUS

Podemos citar como cenário atual a respeito do Sistema Único de Saúde alguns problemas cotidianos exaustivamente mostrados pela mídia:

• As filas enormes, devido à grande demanda e pouca oferta de estrutura e profissionais para dar a assistência necessária à população; 

• Falta de leitos e ausência de ações eficientes e eficazes na prevenção; 
• Escassez de recursos; 
• Profissionais insatisfeitos com as condições de trabalho, porém com esperança de dias melhores; 
• Baixos valores de repasses aos prestadores de serviços e profissionais – a Tabela do SUS não se altera há mais de 10 anos -, 
• Também podemos citar o ressurgimento de doenças até então erradicadas, como exemplo a febre amarela.

Um pouco de história: a saúde no Brasil colonial

No entanto, no período de 1500 a 1889, do descobrimento ao Império, o cenário se confunde com o atual, porém com mais agravantes nas condições sanitárias, pois não havia saneamento básico.

As pessoas utilizavam de buracos na terra para atender às suas necessidades fisiológicas e não lavavam as mãos – penso que hoje ainda temos esse cenário em alguns locais da periferia de algumas cidades.

Doenças pestilenciais como a cólera, peste bubônica, febre amarela, ocasionavam muitas mortes, devido à falta de programas de contenção e/ou prevenção deste quadro. 

Havia poucos médicos e muitos casos eram atendidos pelos boticários – farmacêuticos –, alguns tratamentos se baseavam nos conhecimentos indígenas e dos jesuítas. 

E, dentro desse emaranhado de problemas, a Família Real chega em 1808 e a capital passa ser o Rio de Janeiro, antes era Salvador.

Nesse momento, surge a primeira ideia de controle sanitário, porém de forma segregacionista, visto que a Família Real não queria ver e tampouco dividir o mesmo espaço com as pessoas menos afortunadas. 

Com isso, mandou retirar todas as pessoas das ruas e levaram-nas para a periferia do Estado. Daí o entendimento de como surgiram as favelas e /ou comunidades, essa ação foi nomeada de “limpeza”.

Desse momento em diante, houve o fortalecimento econômico na Região Sudeste – Rio Janeiro, São Paulo e Minas Gerais. Além disso, como consequências dessa mudança, ocorreu a migração de pessoas em busca de melhores condições de vida para essa região, tanto de outros estados, como da periferia para o centro das cidades. 

Com a elevação da concentração de pessoas em pequenas áreas, houve o aumento das doenças na mesma proporção, dadas as condições precárias de saneamento existentes. Esse rápido crescimento populacional causou grande epidemias e muitas mortes ocorreram, devido às doenças ainda com prevalências como a febre amarela, varíola, tuberculose, sífilis, doença de Chagas etc.

Processo de industrialização e o controle sanitário

À época, a predominância do trabalho era feita por meio do extrativismo – café e borracha. No entanto, a partir desse cenário, iniciou-se a industrialização pelos investimentos estrangeiros, começo do capitalismo do Brasil. 

Em paralelo ao contexto, vêm problemas como precárias condições de trabalho, pois o maior foco das indústrias era a produção, com elevadas cargas horárias de trabalho e poucas condições aos funcionários e, com isso, revoltas e greves – 1917 a 1919. Muitas reivindicações nesse período surgiram para conquistar melhores condições laborais.

Já em 1923, surge o embrião da previdência, Lei Eloy Chaves, a criação das CAPs –

Caixas de Aposentadorias e Pensões –, porém somente com a participação da categoria dos ferroviários, e somente em 1926 incluíram os portuários e marinhos.

Devido à elevada ausência dos trabalhadores nas atividades laborais, surgiram as campanhas sanitárias. No entanto, eram feitas por interesse meramente econômico, para que o trabalhador não faltasse por motivo de doenças.

Então, iniciou-se a vacinação em domicílio de forma obrigatória, contra a febre amarela, lembrando que a preocupação não era com o bem-estar da população, e sim a permanência dessa mão de obra de forma ativa na produção das indústrias.

Modelo excludente de atendimento à saúde

O cenário da saúde no Brasil configurou-se num modelo excludente até antes da Constituição de 1988, pois o acesso a ele se dava somente para os trabalhadores que tinham carteira assinada e podiam contribuir com o tratamento. 

Para pessoas que não tinham carteira assinada ou dinheiro para pagar pelo atendimento particular, a opção eram as Santas Casas de Misericórdias, fundadas pelos religiosos.  

Durante décadas, essas instituições foram a única opção de assistência para acolher os pacientes sem acesso à saúde pelo modelo existente. 

Até 1824, existiam as Santas Casas de Santos (1543), Salvador (1549), Rio de Janeiro (1567), Vitória (1818), São Paulo (1599), João Pessoa (1602), Belem (1619), entre outras.

Governo de Getúlio Vargas

No governo de Getúlio Vargas, as CAPs foram ampliadas a outra categorias profissionais, tornando-se IAPs– Instituto de Aposentadorias e Pensões, incluindo as categorias: 

• Aposentadoria e Pensões dos Marítimos (IAPM) em junho de 1933;
• Comerciários (IAPC) em maio de 1934; 
• Bancários (IAPB) em julho de 1934; 
• Industriários (IAPI) em dezembro de 1936; 
• Em fevereiro de 1938, foi criado o Instituto de Previdência e Assistência aos Servidores do Estado (IPASE); 
• Nos anos seguintes, outras categorias profissionais também foram contempladas.

Após 1945, os IAPs expandiram suas áreas de atuação, que passaram a incluir serviços na área de alimentação, habitação e saúde. Um detalhe interessante é que, até então, a saúde somente para o cuidado da doença. A partir desse momento, já se pensa em saúde como prevenção. 

Essa ampliação de funções, porém, não foi acompanhada da necessária reformulação da sua gestão financeira, o que acarretou sérios problemas posteriormente. 

A falta de um planejamento central foi também responsável por graves disparidades na qualidade do atendimento oferecido às diversas categorias profissionais.

Ditadura Militar

A saúde pública durante a ditadura militar –1964 a1985 –, sofreu com o corte de verbas. Isso explica o fato de doenças como dengue, meningite e malária se intensificarem no período. Houve aumento das epidemias e da mortalidade infantil, até que o governo buscou fazer algo.

Em novembro de 1966, todos institutos que atendiam aos trabalhadores do setor privado foram unificados no Instituto Nacional de Previdência Social – INPS.

O Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência Social – INAMPS –, autarquia federal, foi criado em 1977, pela Lei nº 6.439, que instituiu o Sistema Nacional de Previdência e Assistência Social – Sinpas –, definindo um novo desenho institucional para o sistema previdenciário, voltado para a especialização e integração de suas diferentes atividades e instituições. 

O novo sistema transferiu parte das funções, até então exercidas pelo INPS, para duas novas instituições: 

1. A assistência médica aos segurados foi atribuída ao INAMPS;
2. A gestão financeira ao Instituto de Administração Financeira da Previdência e Assistência Social – Iapas; 
3. O INPS ficou com a competência apenas de concessão de benefícios.

Criação do SUS

A 8ª Conferência Nacional de Saúde, realizada entre 17 e 21 de março de 1986, foi um dos momentos mais importantes na definição do SUS. O evento debateu três temas principais: 

• A saúde como dever do Estado e direito do cidadão; 
• A reformulação do Sistema Nacional de Saúde; 
• O financiamento setorial.

A 8ª Conferência Nacional de Saúde foi o primeiro evento que contou com a participação de usuários. O relatório final apontou o consenso em relação à formação de um sistema único de saúde, separado da previdência, e coordenado, em nível federal, por um único ministério. 

Em 1993, o INAMPS foi extinto, pela Lei nº 8.689, e suas competências transferidas às instâncias federal, estadual e municipal gestoras do SUS, criado pela Constituição de 1988, que consagrou o direito universal à saúde e à unificação/descentralização para os estados e municípios da responsabilidade pela gestão dos serviços de saúde.

Novas diretrizes em saúde

Também foram aprovadas as propostas de integralização das ações, de regionalização e hierarquização das unidades prestadoras de serviço e de fortalecimento do município. 

O relatório aponta ainda a necessidade de participação popular, por meio de entidades representativas, na formulação da política, no planejamento, na gestão e na avaliação do sistema.

Outra grande resolução diz respeito a um conceito mais abrangente de saúde, que é descrita no relatório final como uma resultante das condições de alimentação, habitação, educação, renda, meio ambiente, trabalho, transporte, lazer, liberdade, acesso à posse de terra e a serviços de saúde. 

Os delegados da 8ª Conferência atribuíram ao Estado o dever de garantir condições dignas de vida e de acesso universal à saúde, e apontaram a necessidade de integrar a política de saúde às demais políticas econômicas e sociais.

A 8ª Conferência ainda discutiu o papel do setor privado, apesar de ele não estar presente. A ideia era ter um sistema exclusivamente público, com o setor privado subordinado às normas do SUS, assim como está estabelecido hoje.

Saúde na Constituição de 1988

A Constituição Federal de 1988 foi o primeiro documento a colocar o direito à saúde definitivamente no ordenamento jurídico brasileiro. A saúde passa a ser um direito do cidadão e um dever do Estado – “retirar a responsabilidade do cidadão sobre o cuidado da própria saúde.” 

A Constituição ainda determina que o sistema de saúde pública deve ser gratuito, de qualidade e universal, isto é, acessível a todos os brasileiros e/ou residentes no Brasil.

Pode-se observar e buscar o entendimento de que o SUS foi ampliado, por meio das legislações que fundamentam o bem-estar da população de forma ampla sem distinção. 

Mesmo com tantas mudanças, percebe-se que problemas que sobrecarregam o sistema ainda permanecem desde os tempos da Família Real, como por exemplo o saneamento básico, e há pouco, o retorno de doenças como a febre amarela. 

Mas é também importante fazer a reflexão: “Se o sistema é ruim, imagine a população sem esse sistema”.

Na próxima publicação daremos continuidade à segunda parte desse tema, considerando a pós-constituição do SUS.